新春电影《流浪地球》有一句台词最近非常火:“北京第三区交通委提醒您:道路千万条,安全第一条。行车不规范,亲人两行泪。”邻近元宵节,北方许多地方飘起了雪花,到处银装素裹,分外妖娆。人们纷纷出门赏雪,拍照留影,不免有人滑倒摔伤。青年人还好,爬起来就走了,老年人可就没有这么简单了。这一摔多数会发生骨折,尤其是髋部的骨折,处理不当,还会危及生命。借用上一句话:雪景千万条,小心第一条。摔伤不治疗,亲人两行泪。髋部骨折到底是怎么一回事,还会危及生命?髋部骨折是指髋关节周围的发生的骨折,包括股骨颈骨折、粗隆间骨折、粗隆下骨折,常发生于老年人。老年人身体机能下降,肌肉萎缩,骨质疏松,摔伤后常发生髋部骨折。骨折后翻身和坐起十分困难,必然卧床,很容易引起呼吸系统和泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮等并发症。许多老人因此而离开了,有国外统计显示,老年人发生髋部骨折,一年后的生存率只有约50%,所以髋部骨折又被称为“人生最后一次骨折”。髋部骨折如此可怕,预防就显得非常重要了。应注意以下几点:1.适量运动,改变不良的生活习惯,戒烟控酒2.积极治疗预防骨质疏松,补充钙剂,包括食物和药物3.家中地砖要防滑的,浴室铺上防滑垫4.外出穿舒适、合脚的运动鞋,少去道路高低不平的地方5.遇到下雨、下雪时最好不出门,非出不可,要做好充分的防范6.家人及自己思想上要重视,活动时处处小心万一不小心摔伤后怎么办?1.检查自己的伤情,各关节是否可以活动,疼痛程度如何2.及时告知子女,协助救治3.如有意识障碍需要家人等及时安排就医4.如髋关节疼痛明显,活动受限,应及时就医5.如髋关节疼痛逐渐加重,活动范围逐渐受限,也应及时就医髋部发生骨折后怎么办?髋部发生骨折后,无论那种类型,骨科医生都建议您积极手术治疗。为什么要积极的手术治疗呢,保守治疗不行吗?髋部骨折后,如果不手术而是卧床静养,吃喝拉撒全都在床上解决,由于骨折没有固定,老人无法翻身更不能下床行走,很快肌肉萎缩、消瘦、衰老;身体溃烂、便秘、尿路感染、肺炎等等,最后老人走了。有家人担心,老人年龄大了,身体也不好,基础疾病多,手术有创伤要出血,有生命危险。有数据显示,髋部骨折手术本身只有4%左右的死亡风险。最大的威胁来自于延迟手术、保守治疗,以及长期卧床引起的各种并发症。所以遇到髋部骨折,请及时与医生仔细沟通,如果老人身体状况许可,无论多大年纪,尽早手术治疗。手术方式都非常成熟,包括PFNA内固定,全髋半髋关节置换,都是微创手术,手术时间都不长,半小时到1小时左右,创伤并不大。比起保守治疗的长期卧床风险,手术显得更安全,况且股骨颈骨折卧床也不会治愈,卧床还会给老人的身心带来巨大的折磨,最后有可能在痛苦中离去。元宵佳节,亲人团聚,赏雪观灯,融和天气,次第岂无风雨。父母之年,不可不知也。一则以喜,一则以惧。请照顾好身边的老人,防止意外发生,让老人安享晚年。
保膝治疗是最近非常热的话题,它的主要目的是如何选择手术方式来更好的保留患者自身的膝关节,从而避免过早的进行关节置换。今天,我们不妨将这个概念进一步延伸,在手术治疗膝骨关节炎之前,我们还可以做什么?这就是膝骨关节炎阶梯治疗的概念,根据疾病发展的进程,选择适合的治疗方法,达到治疗目的。它包括的的内容较多,本文只列出治疗概要,具体治疗方法会在以后的文章中陆续介绍。膝骨关节炎阶梯治疗主要包括教育、物理治疗、减轻体重、药物治疗、关节镜下清理、截骨术、单髁置换术、全膝关节置换术等。病人教育:可以使病人减少焦虑,更好的理解疾病的原因并形成自我管理能力。物理治疗:只适用于骨关节炎的早期,包括支具、锻炼、教育、电刺激、超声波等。锻炼计划有增强力量、耐力和运动范围等,它可以维持功能,减少水肿、刺激伸屈反射和为主动运动做准备。适当的耐力练习包括骑自行车、游泳和低冲击的有氧运动。高冲击活动,如慢跑对于骨关节炎的进展具有不确定性。减肥:超重的患者提倡减肥。减少1磅的自重会减轻3-4磅的膝关节负荷。其它方法:瑜珈、膝关节支具、绷带、拐杖、水疗、电疗、热疗、超声波、干扰疗法、经皮电刺激神经疗法、针灸、冷冻疗法。药物治疗镇痛药:对乙酰氨基酚、阿片类药物非甾体类抗炎药:AAOS强烈建议非甾体类抗炎药治疗有症状的骨关节炎,有非选择性非甾体类抗炎药和选择性Cox-2抑制剂。此外还有注射用皮质类固醇药物。软骨保护因子:有玻璃酸、氨基葡萄糖、软骨素和一些营养制品,如超氧化物歧化酶(奥古蛋白),IL-1受体拮抗剂、腺苷蛋氨酸等。未来的药物:COX抑制一氧化氮供体(CINODs)、干细胞、生长激素、富含血小板的血浆(PRP)。其它疗法:肉毒杆菌毒素、整体疗法、增生注射疗法、艾炙等。关节镜下关节清理术在关节镜下清理膝关节内增生的滑膜,去除增生的骨赘,处理软骨剥脱,修整半月板,冲洗炎性因子,减轻膝关节炎病理改变。但其效果并不被广泛肯定。截骨手术一般是指在胫骨高位(HTO)将胫骨截断后撑开一定角度,矫正膝内翻畸形,使膝关节力线向外移动,从而减轻内侧关节面的压力,达到治疗目的。它适用于胫骨内翻角度大、关节内软骨面磨损小、韧带要求不高、年龄相对较小、有中高度活动要求的患者。手术技术有内侧开放楔、外侧闭合楔、圆顶截骨、矢状位畸形的矫正等。此外还有股骨远端截骨术(DFO)和近来兴起的腓骨近端截骨术。单髁置换手术(UKA)是指单纯的只对单一间室进行关节重建,一般多为内侧间室的单髁置换手术,是部分膝关节置换中最常用的术式。适用于关节内软骨面磨损较重或者“骨磨骨”、关节内翻畸形较小、韧带功能良好、年龄较大、有中度活动要求的患者。它是部分膝关节置换(PKA)一种,PKA是指分部置换胫股关节同时换或不换髌骨或髌股关节。现在也有单独髌股关节置换、双间室(BCA)、三间室(TCA)的置换手术,BCA是指置换内侧或外侧间室同时置换髌股关节。UKA中还有同时行ACL重建的,内侧UKA又分为固定平台和活动平台的置换。此外还有双髁置换、前后交叉韧带保留膝关节置换。全膝关节置换术(TKA)是指对胫股关节置换同时伴或不伴有髌骨表面置换的手术方式,适用于严重的膝骨关节炎。基于是否保留后交叉韧带,TKA的假体又分为后交叉韧带保留型(CR)和后交叉韧带替代型又叫后稳定型(PS)。此外还有定制型假体、后交叉韧带牺牲型假体、活动平台假体;骨水泥型和非骨水泥型全膝置换。手术技术有软组织平衡、间隙平衡、测量截骨、关节内外畸形的处理、计算机导航技术、机器人技术等。膝骨关节炎的发展是由轻到重的,因此与其对应的治疗也应是有区别有阶梯的,上述提到的各种方法正是这个阶梯的一部分,我们在治疗时,应该因人而异,分清病情轻重,实施阶梯治疗,不应厚此薄彼,只重手术不重保守,只重全膝置换不重关节清理、截骨或单髁手术。现在的矫形外科医生应该是一个全面手,这有这样才能更好的服务于患者,使其得到最佳的治疗,获得最好的效果。本文系张登君医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
摘要 :冻结肩在临床上是一个常见并棘手的问题。关节镜下关节囊松解是处理严重慢性盂肱关节挛缩保守治疗无效时的有效方法。技术上的困难有增厚的关节囊、关节腔容积变小、术中的体位。不充分的松解和顽固的僵硬时有发生。我们认为完全的关节囊松解必须注意腋窝凹陷同时分辩并保护腋神经。我们提供了一套完整的关节镜下360°关节囊松解及安全地解剖并保护腋神经的方法。肩关节僵硬是一种常见的症状,估计发病率为2.4‰,限制了日常活动。特点是疼痛,特别是夜间痛,盂肱关节主被动活动受限。分为特发性(原发性)冻结肩或后天(继发)冻结肩,继发性冻结肩的原因有分娩麻痹、肩袖病变、骨关节炎、创伤后病变、投掷运动后遗症等。特发性冻结肩或粘连性关节囊炎,是全肩关节的僵硬,由关节囊的挛缩引起的,没有创伤或外科手术史。获得性僵硬肩,也称“继发性冻结肩“,包括创伤后和术后等其它原因引起的僵硬。相关的病情包括糖尿病、外伤、年龄大于 40年,长期制动,甲状腺疾病(甲亢和甲减),脑血管疾病、心肌梗死和自身免疫疾病。处理这类病人的主要目标是改善肩关节活动范围和控制疼痛。以往这种情况主要集中在非手术治疗上,甚至因为原发性粘连性关节囊炎的自然史是自限性的,而被忽视了。然而,最近的一些研究报告显示,保守治疗残留有疼痛和运动受限,甚至若干年后仍有。此外,保守治疗对于除了原发性粘连性关节囊炎以外而引起的肩关节僵硬,效果有限。在关节镜技术进步之前,麻醉下手法松解被认为是治疗难治性僵硬肩的标准方法。然而,这会带来骨折或上肢带骨损伤的风险,以及不可预知的长期的结果。在一项比较研究中,手法松解和关节囊松解都获得了效果良好,但是,关节囊松解对疼痛的缓解和活动度的增加都明显好于手法松解组。最近的一个系统回顾证实,两种方法都处理得很好。保守治疗失败时,关节镜下关节囊松解术比开放手术并发症更少并能有效恢复运动范围。此外,它可以在不破坏肩袖的情况下全方位进入肩关节,术后即刻无限制的全范围活动。然而,肩关节镜在处理粘连性关节囊炎时比正常有肩关节更有挑战性。增厚的关节囊使通道的建立和插入镜头和器械变得非常困难。肩关节的容积也减少3-5倍,这使得可视化和操作更为困难。优势微创性,没有大的切口,没有破坏肩袖肌腱全方位观察整个盂肱关节和肩峰下间隙全球范围内可预见的显著增长腋神经减压术可在直视下进行风险这种技术很费时,因为发炎和增厚的组织,以及腋神经周围细心的分离理论上有肩关节不稳定的风险有医源性腋神经损伤的可能为了安全有效的进行关节镜下360°关节囊松解术(ARCC),我们认为腋神经必须在四边孔中识别并全程保护。鉴于以前作者描述的关节镜下腋神经减压术,无论是单独进行或是骨关节炎手术中的一部分,我们建议将其作为关节囊松解术的重要组成部分。我们认为我们的ArCC技术联合腋神经减压术是一种有效的处理僵硬肩的方法。技术沙滩体位斜角肌间隙神经阴滞联合全身麻醉术后留置导管便于提供镇痛和早期术后活动麻醉状态下,记录术前双肩关节活动度建立标准的后方入路,这时要谨慎,因为僵硬的肩关节会使关节内结构受损。很少情况下,不能建立后方入路,这时我们喜欢从肩峰下间隙开始,沿着喙肩韧带到达喙突通过位于喙突尖外侧的前方肩峰下入路,清理喙突外侧直视下放置交换棒,通过肩袖间隙进入关节前方采用标准技术,前入路是直视下通过旋转间隔的中心诊断性关节镜检查是从30°关节镜(Stryker, SanJose, CA)开始,典型表现为关节内粘连弥漫性纤维化(图1),增厚和潜在炎症性滑膜(在粘连性关节囊炎的病例中),软骨磨损,骨赘或骨折畸形愈合,并常伴有关节体积缩小的扭曲的解剖。旋转间隔充满了纤维化组织,完全抹去了肩胛下肌肌腱的上缘。使用射频刀对关节囊进行环形松解,松解开始于关节囊的前方(Super Turbovac 90; Smith &Nephew, Andover, MA)。即于前上方关节囊到肱二头肌长头,其次为上方盂唇和冈上肌腱之间,再造 supralabral沟(图1B)。随着松解接近关节盂的后上部分,注意不要扩展到太内侧,因为肩胛上神经位于冈盂切迹内,距关节盂大约19毫米。射频刀平行于肩袖解剖平面是安全的。使用套管,交换前方的观察和后方的工作入路。使用3.2,mm上扬的鸭嘴篮钳(Medline Industries, Mundelein, IL),进行ARCC,切开旋转间隙的肌肉部分和叠加的厚的关节囊。篮钳切开关节囊深层,使其完全断开。在有骨赘或滑膜炎的情况下,直视叠加的关节囊非常困难,这时可先用4.0mm的关节镜刨刀去除(Aggressive Plus Cutter; Stryker)后再切开关节囊。这种切开手术最初是从后方入路开始到前上方盂唇连接沟,然后从这个入路低一点到盂肱关节下韧带的后束(ighl)(图1d)。在这一点上,它一般很难安全地从前方入路直视。脊椎针常用来确定后外侧入路的位置。交换棒放置在这个入路以及后入路中,指向腋窝,远离关节软骨。后外侧入路扩大后,工作套管切换到这个入路中同时观察入路切换到后方。这样就可以为进入腋窝提供良好的可视化条件。镜头被仔细放置在关节囊的穹顶,以便直视下切开关节囊的上方和下方。咬钳在小圆肌平面做关节囊的连续松解,然而,我们总是喜欢使用咬钳的尖端分离关节囊而后再松解(图2a)。这时我们相当谨慎,因为小圆肌的前缘没有肌肉保护腋神经。此外,这个位置的关节囊非常厚并有许多分层。所有的分层都要仔细的分离,确定腋神经由前内侧向后外侧走行于四边孔内(图2b)。它通常位于下方关节囊前中1/3交界处。下囊袋中三分之一。在腋神经直视下,继续向前松解关节囊至肩胛下肌腱下缘和盂肱下韧带前束。当腋神经从大圆肌的下缘到肩胛下肌的下缘,完全游离无粘连时,(图2C),一个完整的腋窝关节囊的松解便完成了。工作通道由后方交换到前方,并去除旋转间隙处的粘连。刨刀有助于识别肩胛下肌腱的上缘。当旋转间隙的三角形边界(喙突外侧骨质、肩胛下肌腱的上缘、冈上肌的前缘(图3))完全再现时,此处的松解便完成了。旋转间隙的顶点是二头肌的止点,保持其完整性用来稳定二头肌腱。肩胛下肌前方也应松解至可以看到深层的联合肌腱。值得注意的是,70度的关节镜可以很好地显露喙突和的肩胛下肌腱的上缘。咬钳可用来分离盂肱中韧带并连续向下松解肩胛下肌腱后表面的关节囊到盂肱下韧带的前缘。对于原发的冻结肩,外科松解就止结束,但是对于骨折后或外伤后的僵硬肩,我们还会继续进行肩峰下间隙的减压。去除所有的器械,活动肩关节明确其活动范围并去除残留的组织束带。常规由前方入路注入皮质类固醇以减轻术后的炎症和再粘连。上肢悬吊带要戴到神经阻滞完全消失,上肢能自我控制时。虽然我们强调活动度锻炼的重要性,但是我们仍然在病人有神经阻滞时寻找机会示范所有的练习。我们家庭的康复计划有被动主动的伸展运动,2分钟/小时,当病人醒着时,进行全方位的运动。我们需要在手术后的头几天开始制订精心的指导康复计划并开始门诊物理治疗。我们的观点是直接与理疗师交流病人在麻醉下可以达到的运动范围。虽然ARCC手术在重建盂肱关节生理活动方面具有巨大的价值,但我们还必须强调常规疗法起了关键作用。讨论僵硬肩仍然是非常难以治疗的。运动丧失的原因是多变的,原发性粘连性关节囊炎最常见,主要特点是被动活动受限制。 常不能外旋活动,与旋转间隙的关节囊增厚和喙肱韧带的挛缩有关。基于这个原因,许多外科技术侧重于松解这些结构,残留的关节囊各种各样的。 然而,对于恢复生理性的活动度,环周关节囊松解是必要的。在活动度缺失的情况下,更多的重点和具体的松解方法可以在麻醉下术中对ROM进行反复评价。虽然僵硬肩的下方关节囊常严重增厚和纤维化,外科医生常常试图松解这一部分接近腋神经。另外,腋神经的束带也可能出现在僵硬肩,这可能进一步导致肩部疼痛和功能障碍。因此,我们相信腋神经应该被鉴别和保护,下方的关节囊应在关节镜直视下充分松解,并将此视为每个ARCC手术的一部分。关于环形松解的必要性存在争论。陈等认为关节镜下松解下方的关节囊治疗原发性冻结肩是有益的;然而,这个区域的松解仍有争议,因为有潜在有腋神经损伤,早期的文献特别提出避免这一步。同样的,后方关节囊的松解在这去也存在争议;我们的经验,与一些外科医生的意见一致,认为360度关节囊松解是必要的,尤指内旋的消失。除了关节囊松解治疗原发性粘连性关节囊炎外,这种方法已被证明在诸如继发性僵硬肩也取得了成功,如继发于脑瘫、骨折、关节成形术或骨关节炎。虽然关节置换仍然是治疗严重盂肱关节骨关节炎的金标准,但是,更年轻、更活跃的病人经常要求进行保留关节的替代手术。 Millett等描述了完整的360度关节囊松解和腋神经减压术(类似我们的ARCC过程描述).他们在关节镜下治疗骨关节炎时对任何肱骨骨赘进行成形术,肱二头肌肌腱切断和肩峰下减压的综合治疗。在做过半肩置换或全肩关节置换术的病人中,Levy等指出关节镜可以作为一个有用的工具来识别关节内的病理和囊性纤维化并进行松解。无论是原发性粘连性关节囊炎或继发性僵硬肩,它们仍然是一个具有挑战性的临床病变。虽然有许多保守治疗成功的案例,荚膜释放提供了一个极好的解决方案,但是对于那些难以治疗的患者,关节镜下松解是非常好的方法。许多作者提倡松解下方关节囊,但是反对者认为有腋神经损伤的潜在危险。ARCC手术第一次提倡腋神经识别与减压联合360度关节囊松解。这种技术允许即刻的、不受限制的运动。我们选择严重的僵硬肩进行手术。经验术前MRI有助于证实运动受限是关节囊挛缩引起的,而不是骨撞击或其它原因术前与病人讨论术后康复计划是获得术后功能的关键,并可避免再次僵硬最好使用70度的关节镜外科医生在用上翘的鸭嘴状篮钳咬开松解关节囊前,应该使用这种钳从周围的组织上分离关节囊陷阱异常增厚的关节囊组织首先对进入肩关节带来了困难外科医生必须提防在松解肩盂上方的关节囊时过于偏内侧,因为肩胛上神经距离肩盂只有19mm在处理继发性粘连性关节囊炎时,肩峰下粘连(除了ARCC)处理的好坏会影响病人的结果过度的侵入性操作,特别是一些重的创伤,可导致医源性骨折
临床表现疼痛 常夜间突发,受累关节剧痛,首发常累及单侧拇趾关节,关节红、肿、热和压痛,可持续3~11天。痛风石 以关节和肾脏较多见,耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现。全身症状 急性期有发热、寒战、疲倦、厌食、头痛等症状。高尿酸血症 血尿酸检查增高,急性发作期可有白细胞增高和血沉加快。X线检查 慢性期关节软骨下骨的穿凿样破坏,皮质断裂,关节间隙狭窄,痛风结石可为钙化阴影。处理方法药物治疗秋水仙碱:发作24小时内首选秋水仙碱治疗,剂量为0.5毫克或1.0毫克,分别在每隔1小时或2小时口服1次,直到疼痛、炎症明显缓解或出现轻微恶心、呕吐等副作用时减量停药。在急性期给予秋水仙碱24小时总量不超过6毫克。非甾体抗炎药:在应用秋水仙碱24小时后,首选布洛芬、消炎痛或氯芬那酸。只需选择一种,禁止同时服用2种或多种非甾体抗炎药。一般用药5-7天,并注意在症状缓解后即逐渐减量及减少次数,直止停用。糖皮质激素:绝对不能作为一线用药,只有当患者不能耐受上述两种药物时方可使用,3~7天迅速减量,总疗程不超过2周。预防量的秋水仙碱,配合小剂量非甾体抗炎药,持续维持治疗0.5~1年。全身治疗 关节内注射类固醇,制动关节、冷敷局部及大量饮水能明显减轻症状。外科治疗 为了减轻疼痛恢复关节功能,可选择关节成形术,人工关节置换术等。针灸治疗 阿是穴、太冲、内庭、对应点、曲池、阳池、阳溪、太冲等。预防保健 不食动物内脏、豆制品及海鲜、贝壳类水产等。多饮水。忌酒,特别是啤酒。禁用维生素B12和磺胺类药物。
肩痛是生活中是十分常见的现象,其常见的病因有,肩袖损伤、滑囊炎、肩峰下撞击综合征、肌腱钙化、肩周炎等疾病。还有肩部以外的疾病,包括颈椎病,肺、膈及内脏等引起的牵扯痛。肩袖损伤是肩痛最主要的原因,几乎占据所有肩痛患者的一半以上,它是由于肩关节骨质增生、退变、外伤导致的肩部冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的急性和慢性的病变。主要表现为无力,疼痛。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧,或肩峰下间隙部位。肩部被动活动的范围基本正常。病史超过3周以上时,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。病程超过3个月,肩关节活动范围有程度不同的受限,以外展、外旋及上举受限较明显。肩周炎全称是肩关节周围炎,又称五十肩、漏肩风、冻结肩等。它是肩关节周围软组织广泛性无菌性炎症,与肩部不活动等有关,多发于50岁左右的中老年妇女,左侧肩发病较多。其主要表现为肩部全范围的疼痛,疼痛面积大,且难以指出明确的疼痛部位,肩关节与手臂各个方向的活动均受限,占肩痛的10%~15%,痊愈后一般不会复发。肩周炎是一种暂时性的肩部疼痛和肩关节活动障碍为特征的疾病,及时治疗和功能锻炼很快会转愈。但是,如果治疗不当或功能锻炼不好,则会绵延日久。因此,对此病应该抓紧治疗,积极锻炼,以减少疼痛。肩峰下滑囊炎是由于直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激所致无菌性炎症。肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,是全身最大的滑囊之一,对肩关节的运动十分重要,被称为第二肩关节。疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重,夜间痛较著,运动时疼痛加重,尤其在外展和外旋时。疼痛一般位于肩部深处,涉及三角肌的止点等部位,亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。肩峰下、大结节等处有压痛点,可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时,整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛,患者常使肩关节处于内收和内旋位,以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连,肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。冈上肌肌腱炎又称冈上肌综合征,外展综合征。是指劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变,属无菌性炎症,以疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患。好发于中青年以上的体力劳动者、家庭主妇、运动员。单纯冈上肌肌腱炎发病缓慢,肩部外侧渐进性疼痛,上臂外展60°-120°时肩部疼痛剧烈。冈上肌腱钙化时,X线片可见局部有钙化影。肩峰下撞击综合征是指肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成,肱骨大结节的骨赘形成,肩锁关节增生肥大,以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小,造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变,乃至发生肌腱断裂。部分患者具有肩部外伤史,相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤,组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的表现相似。以上引起肩部疼痛的疾病,早期大多可通过早期的自我保健、休息、给以消炎镇痛药、物理治疗、针灸、将患肢于特殊位置下制动、类固醇激素局部注射等有较好效果。慢性期除了上述疗法外,要强调不增加疼痛的康复治疗。上述治疗仍无效时可考虑外科治疗。另外肩部外的疾病,如颈椎病,肺、膈及内脏等引起的牵扯痛,应引起足够的重视。颈椎病多为颈神经根受压,放射至颈肩部,以疼痛为主,肌肉力量无明显改变,关节活动亦不受影响,早期亦可以通过自我保健、休息、给以消炎镇痛药、牵引、针灸、颈托制动等改善症状。肺、膈及内脏等引起的牵扯痛部位多在肩、背、胸部,定位不明晰,疼痛性质是钝痛、酸痛、麻木,常无客观的感觉改变,无肌力改变,无反射改变,无神经牵拉痛。疼痛轻时可休息观察,严重时应及时就医。肩痛的原因是非常多而杂的,我们平时应多注意锻炼身体、劳逸结合、加强营养、防寒保暖、防微杜渐,同时可辅以药物、物理治疗、动静结合,必要时及时就医或行外科治疗,肩痛是能够较好缓解的。
作为骨科医生,我们的生命是值得的,并在大多数情况下,我们成功了。我在医学院获得了良好的成绩,在一个著名的医院接受住院医师的培训,并接受了脊柱外科医生的培训,最终在一个非常棒的社区开了诊所。我在西北山区接受了工作以外的挑战。这些挑战最终使我有机会去了5次喜马拉雅山探险,在尼泊尔当外科医生志愿者。回国后,我担任了华盛顿州整形外科协会主席2年。因此似乎可以确信,我知道生活中什么是重要的。但是,2008年的一个早晨一切都改变了。当我骑着自行车上班的时候,一辆汽车突然横穿马路,迎面撞到我,撞碎了我的肋骨,彻底切断了我的脊髓,并在胸4椎体水平骨折脱位。几秒钟之后,我的外科医生生涯结束了。我成了一个严重受伤的病人。惊人的是,我没有死。我在使用呼吸机1个月并在ICU 治疗了6周后,随后进行康复,并学着如何作为一个高位截瘫患者生活。我在医院里呆了3个月后,就回家了。就在那时,我意识到我对脊柱损伤知之甚少,尽管我做脊椎外科医生已经25年了!在医生看来,对于截瘫患者,医院的一切异常都是正常的。在康复病房,这一切甚至是“正常”的。但我们应该记住,当瘫痪病人回家时,生活中再也不会恢复正常。在这一切之后,最大的伤害是对我用手能力的令人难以置信的影响。作为一名外科医生,我总是将所有胸椎损伤“分组”在一起。我真是感激自己不是四肢瘫痪。但没有躯干控制的现实意味着,在功能上我只有1只手。任何需要双手的任务都会导致不平衡和向前倾倒。我需要迅速把一只手放在大腿上以保持平衡,但同时也阻断了手的功能。因此,胸椎高位损伤患者的生活与胸椎低位损伤患者的生活有很大的不同。这个现实是值得我们的专业人员和保险业者进行更多的思考。另一个可悲的现实是,除了一些研究项目之外,脊髓损伤的治疗方案仍然不存在,与其他医学领域的重大进展形成鲜明对比。在过去的60年里,药物治疗了大多数是针对细菌感染的。五十年前,白血病患者开始使用干细胞进行骨髓移植。作为实习医生,我负责照顾接受器官移植的病人。在此期间,心脏直视手术变得越来越普遍,甚至心脏也被移植。近年来,癌症护理已经的了非常好的治疗方案,可以治愈许多患者。同时作为骨科医生,我们目睹了肌肉骨骼医学和外科手术的进步。所以,在我们有生之年,几乎每一个医学领域都取得了惊人的进步。但到今天,如果你因脑或脊髓损伤而瘫痪,仍然没有有效的治疗方案。在过去的一个世纪里,我们只能保持瘫痪的患者活着,但我们不能让他们更好的康复。他们得到了更好的轮椅,但没有恢复的希望。今天的脊髓损伤和50年前一样对患者和家庭都是毁灭性的打击。可悲的是,因为治疗瘫痪患者医疗补助利润没有快速增长,我国脊髓损伤的研究与发展几近瘫痪。如果我们考虑长期成本而不是短期利润,瘫痪患者的治疗将变得更加重要。对患者来说,这可能会带来希望,即使是很少的希望,对他们也将是巨大的。尽管缺乏治疗选择,瘫痪患者仍然需要找到一种方法来继续前进。虽然截瘫,幸运的是我记得我还是个医生。我可以回到办公室,开始看病人,尽管我不能再手术了。这对病人来说比我想象中的更有价值。而且,以一种令人惊讶的方式,回到工作中,作为一个“治疗师”,我实际上开始治愈自己。我成为一个更好的倾听者,意识到这对我和我的病人有多大的帮助。另一个重要的认识是我们与他人的联系是多么的有价值。其中与一个护士的联系,她后来在我恢复的道路上,成为我的合作伙伴。但挑战还没有结束,在我自己受伤2年后,她被诊断为播散性胶质母细胞瘤。很快她的胸脊髓损害使她成为半身截瘫患者。突然间,纵使我是截瘫者,但我还是成了一个照顾者。很难相信生活会变得更加艰难。然而,这是自从我自己受伤以来,第一次没有时间考虑我自己。当我们在她生命的最后几个月里照顾她时,又发生了另一个变化。这使得另一个人的生命比我自己更重要,甚至促使了我自己的痊愈和康复。她在确诊8个月后去世了,留下了更多的关于生命和死亡的思考。这些事情似乎很极端。但事实是,生命是脆弱的。我们当中没有一个人活着离开这里。当事情变得艰难时,我可以告诉你“活在当下”真的很有帮助。在短期内,这是一个实际的方法,可以帮助你完成事情。从长远来看,它有助于我们专注于真正重要的东西。生活也教会了我,我们也许不总是能找到我们要寻找的意义和目的,但生活的意义和目的可以找到我们。我知道,只要我们与他人保持联系,我们的生活就有意义。作为一名医生,我们有幸以一种非常特殊的方式将我们与他人联系在一起。让我吃惊的是,把别人放在首位对我自己的恢复有很大的影响。现在我知道了一句老格言的更深的含义:“我们从我们得到的东西中谋生,也从中创造生命。我知道这是真的,即使生命离你而去。译自2017年第9期JBJS,作者Farrar E
膝关节炎的治疗以往多为保守、关节镜清理或关节置换。关节置换因其去除了膝关节表面所有的软骨、部分骨质和前后交叉韧带,手术创伤较大。关节置换术后面临许多的问题,如本体感觉的消失,康复较慢、关节翻修等问题。随着对膝关节炎发病机制的认识,人们发现其发展是有阶段性的,首先是前内侧的骨关节炎引起的膝关节前内侧疼痛。基于此人们想出了通过改变力线和去除内侧软骨磨损后的病灶,来解除症状,保留膝关节功能的方法。上述方法使患者能够很快康复并保留了本体感觉,获得了非常好的功能,满足了他们的要求。现在的关节外科医生要想打赢膝关节保卫战,就必需具有截骨和单髁置换这两件利器。截骨手术是指在胫骨高位将胫骨截断后撑开一定角度,矫正膝内翻畸形,使膝关节力线向外移动,从而减轻内侧关节面的压力,达到治疗目的。它适用于胫骨内翻角度大、关节内软骨面磨损小、韧带要求不高、年龄相对较小、有中高度活动要求的患者。单髁手术是指单纯的只对单一间室进行关节重建,一般多为内侧间室的单髁置换手术。现在也有髌股关节面、双间室、三间室的置换手术。它适用于关节内软骨面磨损较重或者“骨磨骨”、关节内翻畸形较小、韧带功能良好、年龄较大、有中度活动要求的患者。为了最大限度的保留膝关节的功能,推迟全膝置换的时间,关节外科医生要掌握关节镜下关节腔清理、胫骨高位截骨、单间室置换、全膝关节置换等多种手术技术。在膝关节保卫战中换保并重,实施阶梯性治疗,因人而异,而不是单纯的换关节,提高患者的生存率,使其获得更好的功能和满意程度。
颈部肌肉劳损是最常见的疾病,通常由于颈部肌肉紧张、精神紧张、长时间保持不良姿势所致。康复锻炼是此类疾病中重要的治疗方法,包括物理治疗和预防措施。物理治疗冰敷 控制颈部急性肌痉挛,可将带冰的毛巾放置颈部患处15~20min热敷 适合于牵引训练前进行,可行热水澡、浴缸或热的湿毛巾敷于颈部10~15min按摩 用手或按摩器按摩颈部双侧和上背部,放松颈部肌肉减轻精神压力 各种你可以想到的能够放松心情的方法,如听歌、写字、发帖等被动拉伸训练 拉伸幅度逐渐增加,每组20次,轻度不适为正常反应,若出现锐痛或电击痛,提示拉伸过度或脊神经受到刺激超声波 可与按摩及拉伸练习配合垂直牵引 应经物理治疗师评估后逐渐缓慢进行,适合于慢性损伤、肌肉劳损和伴有神经根刺激症状的关节炎预防措施坐位时,保持肩部后张卧位时,保持头与躯干在一轴线上,用合适的枕头保持头部正直坐车时,使用安全带和颈部气垫使用座位扶手,保持轻度耸肩伏案时要调整工作台高度,维持良好姿势,经常间断休息避免长时间坐位或站立位使用有腰部有良好支撑的椅子避免长时间抬头工作避免俯卧位睡姿,俯卧位睡觉时,颈部会长时间处于扭转位避开精神紧张的环境背包时,靠腰带而不是肩带负重搬运重物时,重物应靠近身体,而不是伸展上肢避免用肩部痛重物避免俯视手机、电脑屏幕等,要平视
临床表现晨僵 病变关节在夜间静止不动后,晨起时出现僵硬和活动受限,出现在95%以上的患者。痛与压痛 最早出现的关节症状,常出现在腕、掌指关节、近端指间关节。关节肿 受累关节均可见肿胀,常出现在腕、掌指关节、近端指间关节。类风湿结节 多位于关节的隆突部位,如鹰嘴突、腕部、踝部等出现皮下小结,坚硬如橡皮。它的出现提示疾病处于活动阶段。全身各系统疾病 类风湿血管炎、肺间质病变、胸膜炎、心包炎、干燥综合征。实验室检查及其他 中度贫血,类风湿因子阳性(滴度>1:20),关节滑液中白细胞增多。关节X线检查 手及腕部关节附近轻度骨质疏松;间隙变窄,模糊;软骨和骨质的破坏;关节畸形如半脱位,骨性强直。处理方法一般治疗 休息,关节制动,恢复期的功能锻炼及物理治疗。药物治疗非甾体类抗炎药(NSAIDS)水杨酸制剂:每日2~4g,可酌量增加剂量。一般在饭后服用或与制酸剂同用。吲哚美辛:常用剂量25mg每天2~3次,每日100mg以上时易产生副作用。硫代苹果酸金钠 用法第一周10mg肌注,第二周25mg。若无不良反应,以后每周50mg。不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。总量已达1000mg,而病情无改善时,应停药。口服金制剂金诺芬,剂量为6mg每日一次,2~3月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。青霉胺 第一个月每天口服250mg,第二个月加倍。每次总剂量达750mg为最大剂量。症状改善后用小剂量维持,疗程约一年。氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用,可降血沉,改善骨侵蚀,每周5~15mg肌注或口服,3个月为一疗程。雷公藤雷公藤多甙60mg/d,1~4周可出现临床效果。外科治疗仅有1~2个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止,关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。